Egen ansökan om stöd för personer över 20 år med missbruks- eller beroendeproblematik gällande alkohol, narkotika, spel om pengar och/eller bostad först

Förnamn *

Efternamn *

Personnummer *

Gatuadress *

Postnummer *

Ort *

Telefon

E-postadress

Min ansökan avser bostad först

Specificera vilka droger som intas

Vilka konsekvenser har missbruket lett till

Finns det minderåriga barn som du bor eller umgås med

Jag umgås med barn

Jag bor med barn

Nej

Vet ej

Vilket hjälpbehov anser du att du har

Här kan du ange övrig information som är viktig för oss att känna till

Ditt ärende är nu sparat. Observera att det inte är inskickat till Norrtälje kommun! För att skicka in ärendet, använd knappen "Slutför".