Anmälan om driftstörning, verksamhetsutövares egenkontroll

Ange typ av driftstörning eller avvikelse

Brand, rökutveckling

För omgivningen synliga, onormala utsläpp som ej nödvändigtvis medför miljöpåverkan

Kontrollerat, planerat utsläpp

Okontrollerat utsläpp

Onormalt buller

Större störningar i processen

Överskridande av gränsvärde/begränsningsvärde

Överskridande av riktvärden

Annat, beskriv nedan

Vid val "Annat" beskriv här:

Företagsuppgifter

Företagsnamn

Fastighetsbeteckning

Ange hela fastighetsbeteckningen med traktnamn och fastighetsnummer, exempelvis Edsbro-Åsby 10:1

Berörd avdelning

Kontaktperson

Telefon

E-post

När du har slutfört e-tjänsten får du en bekräftelse till ovan angivna
e-postadress på att din anmälan är inkommen.

Händelsen

Datum och tidpunkt för tillbud

Beskriv händelseförloppet. Finns spridningsrisk?

Orsak till händelsen. Har tillbudet avvärjts?

Vilka åtgärder har vidtagits? Har berörda grannar fått information?

Räddningstjänst larmad

Händelsen är polisanmäld

Omfattning av driftstörning/avvikelse/incident (mängd av utsläpp/buller i siffror/halter)

Bedömning av påverkan på miljön samt hur bedömningen genomförts

Hur förebygger vi att händelsen upprepas?

Ansvarig för att åtgärden ska genomföras

Datum då förebyggande, korrigerande ska vara genomförd

Uppgiftslämnare

Datum för anmälan

Bifoga gärna en skiss över utrymmet eller området där händeslen inträffade

Övriga kompletterande uppgifter

Behandling av personuppgifter enligt dataskyddsförordningen GDPR (EU) nr 2016/679
Norrtälje kommun inklusive bolag och kommunalförbund behandlar, lagrar och raderar personuppgifter enligt gällande lagstiftning i dataskydd samt kommunens dokumenthanteringsplaner och reglemente för arkiv. Gå in på www.norrtalje.se/personuppgifter eller kontakta ansvarig nämnd om du vill veta mer.

Ditt ärende är nu sparat. Observera att det inte är inskickat till Norrtälje kommun! För att skicka in ärendet, använd knappen "Slutför".

Redogörelse för driftstörning eller annan avvikelse

Företagsuppgifter

Händelsen